INBERITA.COM, Pemerintah Indonesia merancang BPJS Kesehatan sebagai program jaminan kesehatan nasional yang ditujukan bagi seluruh masyarakat tanpa kecuali.
Kendati demikian, tidak semua penyakit dan layanan medis dapat ditanggung oleh BPJS Kesehatan.
Melalui Peraturan Presiden Nomor 82 Tahun 2018 tentang Jaminan Kesehatan—yang masih berlaku hingga tahun 2025—terdapat sejumlah batasan layanan yang tidak dapat diklaim peserta.
Setidaknya terdapat 21 kategori layanan dan penyakit yang tidak masuk dalam cakupan jaminan, sehingga peserta harus menanggung biaya sendiri apabila membutuhkan layanan tersebut.
Berikut daftar lengkapnya sesuai ketentuan:
- Penyakit yang dikategorikan sebagai wabah atau kejadian luar biasa.
- Perawatan terkait kecantikan dan estetika, termasuk operasi plastik.
- Perawatan gigi untuk keperluan estetika seperti pemasangan behel.
- Penyakit yang muncul akibat tindak pidana, misalnya penganiayaan atau kekerasan seksual.
- Penyakit atau cedera akibat tindakan menyakiti diri sendiri atau percobaan bunuh diri.
- Penyakit akibat konsumsi alkohol berlebihan atau ketergantungan obat.
- Pengobatan infertilitas atau kondisi mandul.
- Penyakit atau cedera akibat perilaku berisiko yang tidak dapat dicegah, seperti tawuran.
- Pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri.
- Tindakan medis atau pengobatan yang masih dalam tahap percobaan atau eksperimen.
- Pengobatan komplementer, alternatif, dan tradisional yang belum terbukti efektif melalui penilaian teknologi kesehatan.
- Alat kontrasepsi.
- Perbekalan kesehatan rumah tangga.
- Pelayanan kesehatan yang tidak sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan, termasuk rujukan atas permintaan sendiri.
- Pelayanan di fasilitas kesehatan yang tidak bekerja sama dengan BPJS, kecuali dalam kondisi darurat.
- Penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja yang sudah dijamin oleh program jaminan kecelakaan kerja pemberi kerja.
- Pelayanan kesehatan yang telah dijamin program jaminan kecelakaan lalu lintas wajib, sepanjang masih dalam batas nilai pertanggungannya.
- Layanan kesehatan tertentu yang berkaitan dengan Kementerian Pertahanan, TNI, dan Polri.
- Pelayanan kesehatan dalam rangka kegiatan bakti sosial.
- Pelayanan yang sudah ditanggung program lain.
- Layanan yang tidak ada kaitan dengan manfaat jaminan kesehatan.
Daftar ini menjadi acuan penting bagi masyarakat agar memahami batasan layanan yang bisa dan tidak bisa diklaim melalui BPJS Kesehatan.
Iuran BPJS Kesehatan Desember 2025: Sistem Lama Masih Berlaku Selama Masa Transisi KRIS
Pemerintah terus menyiapkan implementasi Kelas Rawat Inap Standar (KRIS) yang akan menggantikan sistem kelas 1, 2, dan 3. Selama transisi menuju sistem baru ini, besaran iuran masih menggunakan aturan sebelumnya.
Mengacu pada Perpres 63/2022, skema iuran terbagi ke dalam beberapa kategori peserta:
1. Peserta Penerima Bantuan Iuran (PBI) Iuran dibayarkan sepenuhnya oleh pemerintah.
2. Pekerja Penerima Upah (PPU) di lembaga pemerintahan Meliputi PNS, anggota TNI/Polri, pejabat negara, hingga pegawai pemerintah non-PNS. Iuran sebesar 5% dari gaji per bulan, dengan ketentuan:
- 4% dibayar oleh pemberi kerja.
- 1% dibayar oleh peserta.
3. PPU di BUMN, BUMD, dan sektor swasta Iuran sama, yakni 5% dari gaji per bulan, dengan pembagian:
- 4% dibayar oleh pemberi kerja.
- 1% dibayar peserta.
4. Keluarga tambahan PPU Untuk anak keempat dan seterusnya, serta ayah, ibu, dan mertua. Iuran sebesar 1% dari gaji per orang, dibayar oleh pekerja.
5. PBPU (Pekerja Bukan Penerima Upah) dan peserta bukan pekerja Iurannya ditetapkan berdasarkan pilihan kelas perawatan:
- Kelas III: Rp 42.000 per orang per bulan Tahun 2020 peserta membayar Rp 25.500, pemerintah menanggung Rp 16.500. Mulai 1 Januari 2021, peserta membayar Rp 35.000 dan pemerintah menanggung Rp 7.000.
- Kelas II: Rp 100.000 per orang per bulan.
- Kelas I: Rp 150.000 per orang per bulan.
6. Veteran dan Perintis Kemerdekaan Iuran ditetapkan sebesar 5% dari 45% gaji pokok PNS golongan III/a masa kerja 14 tahun, dan dibayar pemerintah.
Aturan Pembayaran dan Denda BPJS Kesehatan
Pembayaran iuran wajib dilakukan paling lambat tanggal 10 setiap bulan. Tidak ada denda keterlambatan sejak 1 Juli 2016.
Namun, denda diberlakukan apabila peserta kembali aktif dan dalam 45 hari pertama langsung menggunakan layanan rawat inap.
Berdasarkan Perpres 64/2020, denda ditetapkan sebesar:
- 5% dari biaya diagnosa awal rawat inap,
- dikalikan jumlah bulan tunggakan,
- dengan maksimal 12 bulan tunggakan,
- dan batas denda Rp 30 juta.
Untuk peserta kategori PPU, denda menjadi tanggungan pemberi kerja.
Dengan pemahaman ini, masyarakat dapat mengetahui mana layanan yang bisa diklaim dan bagaimana skema iuran BPJS Kesehatan yang tetap berlaku sepanjang tahun 2025.
Semoga informasi ini membantu peserta dalam merencanakan kebutuhan layanan kesehatan dengan tepat. (**)
